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Existen varios factores a considerar en el proceso de reconstrucción
mamaria posterior a un cáncer u otra enfermedad de la mama.
Si bien las técnicas de reconstrucción mamaria han
avanzado considerablemente en los últimos años, se debe tener presente que el proceso reconstructivo
no es simple, lográndose muy buenos resultados pero sin llegar a ser perfectos.
Estos procedimientos no sólo permiten recuperar la armonía
corporal perdida, sino también, y esto no es menos importante, restaurar el bienestar emocional de
la paciente.
La reconstrucción puede iniciarse inmediatamente después
de practicada la mastectomía (inmediata), o tiempo después de efectuada la misma
(diferida). Puede empezarse a hablar de la reconstrucción tan pronto como se le haya diagnosticado el
cancer. Lo ideal es que el mastólogo, o ginecólogo y el cirujano plástico, trabajen juntos
para planificar una estrategia que la situé en las mejores condiciones para la reconstrucción.
Se encuentra condicionada por varios factores, tales como forma
y tamaño de las mamas, tejidos extirpados, estado de salud general, estilo de vida, estado emocional
y expectativas de la paciente, entre otros.
Como cirujanos plásticos, informamos a la paciente sobre
las distintas posibilidades reconstructivas y seleccionamos en forma conjunta con ella y el
mastólogo, la mejor opción. Cada caso es único.
Básicamente existen dos métodos de reconstrucción
mamaria.
El que utiliza materiales aloplásticos (implantes),
y la reconstrucción con tejidos autólogos, (colgajos), propios de la paciente.
La primer opción consiste en la colocación de un
implante de gel de siliconas o solución fisiológica, debajo de la piel, tejido celular subcutáneo
y músculos del tórax, recreando la forma y apariencia de la mama.
La segunda, transfiere piel, tejido graso y músculo desde
el abdomen o el dorso, (menos frecuentemente desde otras áreas del cuerpo), a la región
de la mama extirpada. En algunas oportunidades se combinan ambas posibilidades.
En pacientes con piel elástica, sana y mama contralateral
pequeña, puede ser suficiente la introducción de un implante para igualar la mama contralateral.
Pero si éstas no son las condiciones, es necesaria la expansión
o estiramiento de los tejidos durante algún tiempo, mediante la acción progresiva
de un “expansor”, que se llena gradualmente con solución fisiológica estéril
a través de una válvula remota o incorporada al dispositivo.
El proceso de expansión tisular, es similar al producido
en el abdomen femenino durante el embarazo.
Luego de 3 a 6 meses, mediante una segunda intervención,
se procede a reemplazar el expansor por la prótesis definitiva.
Existe también la posibilidad de colocar un “expansor-implante”
definitivo, que combina ambas funciones, con una única operación.
Tradicionalmente los expansores tisulares y las prótesis
definitivas han sido redondos y con superficie lisa. Últimamente se han desarrollado otros con
forma anatómica, simulando la
forma mamaria; con superficie texturizada, logrando una disminución
en la incidencia de cápsula retráctil, una de las complicaciones del procedimiento. Existen
también en el mercado, implantes
de gel de siliconas pero con cobertura de poliuretano.
El método reconstructivo mediante expansor e implante, se
encuentra ampliamente difundido.
En general no requiere cicatrices adicionales a las de la mastectomía
y es sumamente versátil.
Si se efectúa en forma inmediata a la mastectomía,
no prolonga la cirugía en más de 20 minutos. Si se coloca el implante o expansor en forma diferida, puede realizarse
mediante una intervención ambulatoria.
Las pacientes deben saber que deben concurrir varias veces al consultorio
para las sesiones de expansión del dispositivo. Esto puede causar disconfor o
dolor en forma temporaria, como asi también asimetría durante este período.
Las mujeres que recibieron radioterapia asociada a la mastectomía,
presentan mayor porcentaje de fracasos con este procedimiento.
La expansión y prótesis puede presentar otras complicaciones,
como la cápsula fibrosa retráctil, infección, extrusión, malfunción de la válvula y deflación, malposición, asimetrías, etc
 La zona sombreada indica el área donde
se coloca el expansor tisular. |
 El expansor es llenado progresivamente con suero,
para lograr el estiramiento de la piel. |
 Reconstrucción del volumen y forma mamarios luego de
cambio del expansor por un implante definitivo. |
La reconstrucción mediante tejidos propios de la paciente
(autólogos), se basa en la transferencia de un segmento de piel, tejido adiposo y músculo de una parte
del cuerpo a la región mamaria.
La operación más difundida en la actualidad, es la
que traslada el colgajo dermograso abdominal inferior al tórax, TRAM (transverse rectus abdominis muscle).
El TRAM puede ser pediculado, llevando el músculo recto;
o libre, si la transferencia se realiza con técnica microquirúrgica.
Este método presenta beneficios obvios, como son el de no
introducir ningún tipo de dispositivo en el organismo, posibilitando la reconstrucción de una mama con una forma, “caída” y sensación al tacto muy natural.
Concomitantemente reduce significativamente la cantidad de tejidos
abdominales excedentes, quedando el abdomen más plano.
Es una opción ideal en pacientes con cicatrices importantes
en la región torácica, colgajos dermograsos muy finos, y/o tratadas con radioterapia. También
para casos de reconstrucción de mamas grandes, pacientes que no desean materiales sintéticos
en su organismo, que no quieren que se les practique una reducción y/o pexia contralateral
y para intentos fallidos de reconstrucción con otros métodos.
Es necesario aclarar que se trata de una cirugía de importancia.
Requiere anestesia general e internación. La operación se realiza en un único
tiempo. Deja una cicatriz abdominal similar a la que se realiza en una operación estética abdominal.
Una de las complicaciones que puede producirse luego de un TRAM,
es la debilidad en la pared abdominal, (laxitud o eventración). Esto es algo menos frecuente
con el colgajo trasladado en forma “libre” con microcirugía, y menos aún
con la técnica que no lleva músculo en el colgajo, denominada “perforante”, por la individualización que realiza de alguna de ellas, mediante la cual se nutre la pastilla de piel y tejido graso, evitando llevar músculo en el colgajo.
La alternativa microquirúrgica, requiere infraestructura
específica y un equipo médico altamente entrenado en esta técnica, pues un fallo en la misma, implica
la pérdida total del colgajo.
Las pacientes muy obesas, con antecedentes de enfermedades importantes
o fumadoras no son buenas candidatas para este procedimiento. Existe una serie de factores
de riesgo que seleccionan a las pacientes para minimizar las posibilidades de complicaciones
postoperatorias.
 Tejidos tomados del
abdomen y tunelizados para
la reconstrucción de la mama. |
 Tejido abdominal transportado a la
región de la mama y suturado.
Cierre del abdomen |
 Cicatrices resultantes
después de la cirugía
con tejidos abdominales.
TRAM |
Otro procedimiento reconstructivo con tejido autólogo, es
el que utiliza el músculo dorsal ancho con o sin pastilla de piel adyacente.
Esta técnica requiere casi siempre la utilización
de un implante para obtener volumen mamario, considerando que el colgajo tiene escaso espesor.
El operador puede diseñar la pastilla de piel necesaria
para cubrir el defecto en la neomama. Es posible trasportar más o menos músculo dorsal ancho,
adaptándose a las necesidades del defecto a cubrir, lográndose una cobertura muscular completa para
el implante, al suturar el músculo dorsal al pectoral.
Este procedimiento puede dejar cierta depresión en la zona
dadora y una cicatriz más o menos visible. Tratamos de que sea cubierta por el corpiño.
El area sombreada indica
la zona a reconstruir. |
 Tejidos transpuestos a la región anterior del tórax, con
el agregado de un implante para formar la nueva mama. |
 Cicatrices resultantes después de la reconstrucción
con músculo dorsal e implante. |
Todas las técnicas deben ser completadas con la reconstrucción
del complejo aréola-pezón. Esto suele requerir una pequeña intervención con anestesia
local.
En ocasiones es necesario intervenir la mama contralateral, procediendo
según los casos al aumento, reducción y/o pexia de la misma, con la intención
de lograr simetría mamaria, uno de los objetivos más importantes a tener en cuenta en la reconstrucción mamaria.
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